Dedo traumatizado versus fratura versus luxação

Como a lesão acontece

Uma bola atingindo a ponta de um dedo estendido é a versão cotidiana: basquete, vôlei, netball e críquete a produzem em grande número. A força segue direto pela coluna do dedo e hiperestende a articulação. Se a placa volar, do lado da palma, ceder primeiro, ela pode arrancar uma lasca de osso da base da falange média. Se a articulação for muito além do limite, os dois ossos se separam e o dedo luxa, às vezes se reposicionando sozinho antes que alguém o veja.

Um componente lateral muda o quadro. Quando o golpe empurra o dedo de lado, e não para trás, o ligamento colateral de um dos lados recebe a carga e pode se estirar, se romper ou arrancar um fragmento de sua inserção. Um componente de torção acrescenta rotação, a única deformidade fácil de passar despercebida com o dedo esticado e óbvia assim que você fecha o punho — o dedo lesionado cruza por cima ou por baixo do vizinho, em vez de apontar para a base do polegar.

Um golpe que atinge em cheio a ponta do dedo enquanto ele está sendo ativamente estendido sobrecarrega o tendão extensor em sua inserção. O tendão, ou uma lasca de osso junto com ele, se solta da parte de trás da falange distal e a ponta do dedo cai. A lesão em espelho, em que um dedo se prende na roupa durante uma pegada forte e o tendão flexor sofre avulsão, deixa uma ponta do dedo que não consegue se dobrar ativamente. Ambas parecem uma torção no momento em que acontecem.

Indícios que os exames de imagem procuram

• Linha de fratura ou fragmento de avulsão no raio-X
• Subluxação da articulação IFP ou IFD após a redução
• Fragmento dorsal da falange distal sugerindo dedo em martelo
• Fragmento volar da falange média sugerindo lesão da placa volar
• Ruptura de tecidos moles ou edema ósseo (edema da medula óssea) na ressonância magnética quando o raio-X não é claro

O que cada exame mostra e o que deixa de mostrar

O ponto técnico mais importante sobre os raios-X dos dedos é que as incidências precisam isolar o dedo lesionado. Uma série da mão sobrepõe as falanges dos dedos vizinhos, e uma pequena lasca de avulsão ou um degrau sutil na superfície articular se esconde atrás dessa sobreposição. Uma série dedicada ao dedo, com um perfil verdadeiro do dedo lesionado, é o que permite avaliar a articulação, e um laudo que menciona posicionamento subótimo está apontando uma limitação real, e não sendo exigente demais.

O que o raio-X mostra bem é o osso: linhas de fratura, quanto da superfície articular um fragmento carrega, se os ossos ainda estão alinhados e se uma lasca foi arrancada da inserção de um ligamento ou tendão. O que ele não mostra são os tecidos moles que fizeram a tração. Um ligamento rompido no meio de sua substância não deixa nenhum vestígio ósseo, de modo que uma radiografia com laudo normal estreita as possibilidades sem resolvê-las.

A ressonância magnética é reservada para as perguntas que as radiografias deixam em aberto — uma articulação que continua instável, uma ponta de dedo que não se move direito ou dor persistente muito depois de o inchaço ter passado. Ela mostra os ligamentos colaterais, a placa volar, a continuidade dos tendões, a cartilagem e a contusão da medula óssea. Seus limites são a resolução diante de estruturas muito pequenas e o fato de que ela registra um dedo parado; o ultrassom às vezes é usado justamente porque permite ver um tendão enquanto o dedo se move.

Como os achados são descritos e graduados

As lesões de ligamento usam a mesma linguagem de três graus de outras partes do corpo: estirado e estável, parcialmente rompido com alguma abertura lateral, ou completamente rompido com a articulação se abrindo livremente. O grau vem do exame da articulação, não da imagem. Nas fraturas, os elementos descritivos que importam são se a linha de fratura chega à superfície articular, que porcentagem dessa superfície está envolvida, se os fragmentos se deslocaram e se a articulação continua centrada.

Dois padrões específicos recebem nome porque têm um significado particular. Um fragmento arrancado da parte de trás da falange distal com a ponta do dedo caída é descrito como lesão em martelo óssea, e o laudo informa quanto da superfície articular o fragmento leva e se a articulação restante sofreu subluxação. Um fragmento do lado da palma da base da falange média pertence à placa volar, e seu tamanho em relação à superfície articular é o detalhe que determina com que atenção a articulação precisa ser acompanhada.

Frases do laudo e o que significam

• "Fratura intra-articular envolvendo 30% da superfície articular" — a fratura chega até a articulação e a proporção orienta o rigor do acompanhamento
• "Articulação permanece concentricamente reduzida" — as duas extremidades ósseas continuam bem centradas uma sobre a outra após a lesão
• "Subluxação dorsal da falange média" — a articulação se deslocou para trás e não está mais onde deveria
• "Pequena avulsão na base volar da falange média" — a placa volar levou consigo uma lasca de osso durante a hiperextensão
• "Sem anormalidade óssea aguda" — nenhuma lesão óssea visível, o que não exclui uma ruptura de ligamento, de placa ou de tendão
• "Incidência de perfil subótima devido à sobreposição dos dedos" — a incidência principal não ficou limpa, e uma nova série pode ser recomendada

O que costuma acontecer em seguida

Um dedo estável, sem lesão óssea, geralmente é protegido por pouco tempo e depois movimentado cedo, porque as articulações interfalângicas perdem movimento rapidamente quando ficam imobilizadas. Prender o dedo ao vizinho com fita é uma forma comum de permitir o movimento limitando o estresse lateral. O inchaço no dedo costuma durar semanas a mais do que a própria lesão, de modo que uma articulação que continua grossa não é, por si só, sinal de que algo passou despercebido.

Os dedos se comportam de modo diferente quando a superfície articular está envolvida, quando a articulação não se mantém centrada, quando há rotação ou quando um tendão perdeu sua inserção. Essas são as situações que um especialista em mão quer ver, e a posição da tala para uma lesão de tendão na ponta do dedo é bastante específica, razão pela qual se desaconselha a imobilização improvisada. O que o seu dedo precisa é uma decisão clínica tomada com as imagens diante do examinador.

Repetir as radiografias é realmente comum nesses casos e não é sinal de que algo deu errado. Uma articulação que estava centrada no dia da lesão pode se deslocar na semana ou nas duas semanas seguintes, à medida que o inchaço diminui, de modo que uma radiografia de controle em cerca de sete a dez dias faz parte do acompanhamento normal de uma articulação com aspecto instável. Novos exames de imagem também são considerados quando a ponta do dedo ainda não consegue se mover ativamente, quando o dedo cruza o vizinho ao fechar o punho ou quando a dor persiste bem além do período esperado de melhora.

Principais pontos

• Um dedo torcido pode ser mais do que uma entorse
• O raio-X ajuda a distinguir padrões de fratura, luxação e avulsão
• A perda de flexão ou de extensão da ponta do dedo levanta suspeita de lesão de tendão
• Uma série dedicada ao dedo, com uma incidência de perfil limpa, é essencial, porque a sobreposição dos dedos em uma radiografia da mão esconde pequenos fragmentos e degraus na superfície articular
• A rotação é mais fácil de detectar fechando o punho, e não olhando para um dedo esticado ou para um raio-X
• Uma radiografia de controle uma ou duas semanas depois é rotina para uma articulação com aspecto instável, pois o alinhamento pode mudar à medida que o inchaço diminui