Artigos sobre exames de imagem da mão e dos dedos

Lendo o laudo da mão ou do dedo osso por osso

Um raio-X da mão é lido a partir do punho: os cinco metacarpos formam a estrutura da palma, e cada dedo continua como falange proximal, média e distal (o polegar não tem falange média e possui apenas duas). Um laudo geralmente indica o osso exato e sua região (base, diáfise, colo ou cabeça), pois o tratamento de uma fratura do colo do metacarpo é muito diferente do de uma fratura na base do mesmo osso.

O alinhamento é verificado em três articulações de cada dedo: a metacarpofalângica (MCF), na articulação do nó do dedo; a interfalângica proximal (IFP), no meio do dedo; e a interfalângica distal (IFD), perto da unha. Cada articulação é avaliada quanto à regularidade do espaço articular, ao centramento dos ossos entre si e ao fato de o dedo apontar reto em comparação com os vizinhos, sem desviar para o lado nem girar em torno do próprio eixo.

No lado da palma de cada articulação IFP fica a placa volar, uma almofada fibrosa espessa que impede o dedo de dobrar para trás. Um pequeno fragmento de osso arrancado da sua inserção, a avulsão da placa volar, é um dos achados mais comuns no raio-X de um "dedo machucado" e muda por quanto tempo a articulação precisa de proteção com esparadrapo no dedo vizinho. Dos dois lados de cada articulação do dedo corre um par de ligamentos colaterais que resiste ao estresse lateral; no polegar, o ligamento colateral ulnar (LCU) na base do polegar recebe atenção especial, porque um LCU rompido pode se dobrar sobre si mesmo atrás de um tendão próximo, um padrão que os radiologistas chamam de lesão de Stener, e uma lesão de Stener quase nunca cicatriza sem cirurgia.

A anatomia dos tendões domina o restante da leitura. Os tendões flexores correm pelo lado da palma de cada dedo, por uma série de polias anulares fibrosas que mantêm o tendão rente ao osso, em vez de se afastar como uma corda de arco quando você segura algo; os tendões extensores correm pelas costas do dedo e se afinam em um delicado capuz sobre cada articulação, fácil de romper até com um corte ou uma pancada leve. Em uma mão com artrose, as pequenas articulações dos dedos e da base do polegar são graduadas individualmente, e não por uma pontuação única, porque a artrose da articulação basal do polegar e o acometimento reumatoide das articulações dos dedos evoluem e são tratados em caminhos completamente distintos.

O vocabulário das lesões dos dedos

Uma "fratura por avulsão" significa que um ligamento ou tendão arrancou um pequeno fragmento de osso da diáfise principal, em vez de o osso quebrar de lado a lado; você verá esse termo associado à placa volar, ao LCU do polegar e ao tendão extensor terminal na ponta do dedo. "Deformidade rotacional" descreve um dedo que gira ao longo do próprio eixo, de modo que passa por cima ou por baixo do vizinho quando a mão se fecha em punho, um achado sutil em um raio-X plano que o exame clínico detecta com muito mais segurança. Uma "lesão em martelo" é a ponta do dedo caída porque o tendão extensor terminal se rompeu ou arrancou um fragmento ósseo, deixando a última articulação incapaz de se estender sozinha; na maioria dos casos, é tratada com tala contínua, e não com cirurgia. Aprender esses quatro termos (avulsão, rotação, Stener e martelo) cobre a maior parte do vocabulário que você encontrará em uma pilha de laudos de mão e dedos.

Prazos de cicatrização e por que a rigidez é o verdadeiro inimigo

A maioria das fraturas estáveis de dedo forma calo ósseo suficiente para permitir movimento protegido em três a quatro semanas e é considerada bem consolidada em seis a oito semanas; um tendão flexor ou extensor reparado precisa de uma janela semelhante, de seis a oito semanas, antes de tolerar carga sem restrições, embora o movimento protegido precoce dentro desse período seja justamente o que impede que ele cicatrize colado à bainha ao redor. A maior complicação de quase toda lesão da mão não é a pseudoartrose nem a infecção, e sim a rigidez. As articulações dos dedos criam cicatrizes rapidamente, e uma articulação imobilizada por apenas algumas semanas a mais pode perder amplitude de movimento que leva meses de terapia dedicada para ser recuperada, e por isso os cirurgiões de mão buscam o movimento mais precoce que cada lesão consegue tolerar com segurança.

No que a terapia da mão realmente trabalha

Depois de uma fratura de dedo, um terapeuta da mão certificado costuma começar com o controle do edema e movimentos suaves e protegidos em uma órtese termoplástica sob medida, depois progride para a amplitude de movimento ativa e, por fim, para o fortalecimento da preensão e da pinça, quando o osso já está estável o bastante para receber carga. Depois do reparo de um tendão flexor ou extensor, a terapia segue um protocolo cuidadosamente dividido em etapas, muitas vezes combinando movimento passivo com uma tala dorsal de bloqueio nas primeiras semanas antes de introduzir o movimento ativo, porque sobrecarregar o reparo cedo demais pode rompê-lo, enquanto carregá-lo pouco deixa o tecido cicatricial colar o tendão à bainha. Depois da liberação de um dedo em gatilho, a terapia se concentra em restaurar o deslizamento completo e sem travamentos do tendão flexor pela polia liberada e em dessensibilizar a pequena cicatriz cirúrgica, para que a pinça e a preensão voltem rapidamente ao normal.

Como escolher entre incidências de raio-X, ressonância com bobina pequena e tomografia

Uma série padrão da mão (incidências póstero-anterior, oblíqua e lateral) responde de imediato e a baixo custo à maioria das dúvidas sobre fraturas e alinhamento, e a incidência oblíqua, em particular, revela fraturas sutis com rotação ou angulação que uma única incidência de frente pode esconder. Quando um ligamento, uma polia ou um tendão precisa de uma análise mais detalhada, a ressonância magnética feita com uma pequena bobina dedicada às extremidades, posicionada diretamente ao redor da mão, entrega muito mais nitidez do que um exame com bobina corporal, o que faz enorme diferença quando a estrutura em questão tem apenas alguns milímetros de largura. A tomografia computadorizada fica reservada para dúvidas que o raio-X e a ressonância não resolvem sozinhos: mapear em três dimensões, antes da cirurgia, uma fratura intra-articular complexa com vários fragmentos, ou confirmar se uma pequena linha de fratura do carpo ou do metacarpo realmente consolidou quando o aspecto no raio-X continua ambíguo.