Ruptura do LCU do polegar: ressonância magnética, ultrassonografia e lesão de Stener

Como a lesão acontece

O mecanismo é uma flexão lateral forçada do polegar, afastando-o da palma. A descrição clássica vem do esqui, em que a tira do bastão prende o polegar durante uma queda e o força para fora, razão pela qual a lesão ainda é amplamente chamada de polegar do esquiador. A mesma alavanca aparece quando uma bola atinge a ponta de um polegar estendido, quando a mão fica presa em uma camisa ou em um arnês, ou quando uma queda sobre a palma aberta empurra o polegar para o lado.

Existe também uma versão mais lenta. O estresse repetitivo de baixa intensidade — anos de um ofício que exige firmeza na pegada ou de um esporte de raquete — pode alongar o ligamento aos poucos, em vez de rompê-lo em um único evento. Esse padrão crônico é historicamente chamado de polegar do guarda-caça. Isso importa para a imagem porque um estiramento antigo tem aspecto diferente de uma ruptura recente: a banda está afilada e frouxa, e não rompida e inchada, e o tecido ao redor mostra pouco do sinal de líquido agudo que uma lesão recente produz.

O que a ressonância magnética e o ultrassom procuram

• Ruptura parcial versus completa do LCU
• Coto ligamentar deslocado sugerindo lesão de Stener
• Fragmento de avulsão na base ulnar da falange proximal
• Subluxação da articulação metacarpofalângica, edema ou lesão associada da placa volar

O que cada método mostra e o que deixa de mostrar

O raio-X quase sempre é o primeiro exame. Ele responde bem a uma pergunta: há um fragmento de osso arrancado da base ulnar da falange proximal e, se houver, qual é o seu tamanho e quanto se deslocou? Uma incidência sob estresse pode ser acrescentada, embora muitas mãos estejam doloridas demais para tolerá-la no início. O que o raio-X não mostra é o próprio ligamento, de modo que uma radiografia com laudo normal deixa a questão dos tecidos moles totalmente em aberto.

A ressonância magnética mostra o ligamento inteiro ao longo de sua extensão e consegue situar um coto retraído em relação à aponeurose do adutor, que é o achado que o cirurgião mais quer ver descrito. Ela também detecta edema da medula óssea, fratura oculta, lesão da placa volar e lesão da superfície articular na mesma aquisição. Seus limites são mais práticos do que anatômicos: o ligamento tem apenas alguns milímetros de espessura, então cortes finos, um campo de visão pequeno e uma bobina dedicada importam mais do que a intensidade do campo, e o exame é uma imagem estática de um polegar parado.

O ultrassom acrescenta o que os outros dois não conseguem: o movimento. O ultrassonografista pode aplicar um estresse lateral suave enquanto observa o ligamento em tempo real e ver se o coto permanece no lugar ou se enrola acima da aponeurose. É rápido, não usa radiação ionizante e custa menos. Em contrapartida, depende muito do operador, pode confundir tecido cicatricial inchado com um ligamento íntegro e oferece uma janela estreita que pode deixar passar lesões em outras partes da articulação.

Como a lesão é graduada

As lesões do LCU do polegar seguem a conhecida escala de entorse em três graus. O grau I é um ligamento estirado, mas contínuo, com dor à palpação e sem abertura lateral anormal. O grau II é uma ruptura parcial com alguma abertura que ainda chega a um ponto final firme. O grau III é uma ruptura completa em que a articulação se abre sem um ponto de parada firme. O grau é definido pelo exame clínico de estresse; a imagem serve para apoiá-lo e acrescentar os detalhes que o exame não alcança.

Em uma ruptura completa, o detalhe adicional decisivo é o deslocamento, e não a gravidade. Os laudos costumam informar em que ponto do ligamento está a ruptura — a maioria fica na extremidade da falange —, se o coto se retraiu e se ele está profundo ou superficial à aponeurose do adutor. Quando há um fragmento ósseo, medem-se seu tamanho e o espaço entre ele e o seu leito, porque um fragmento ainda encaixado é descrito de forma bem diferente de um que girou para longe.

Frases do laudo e o que significam

• "Ioiô em um barbante" ou "coto retraído enovelado" — uma expressão descritiva para a extremidade rompida do ligamento acumulada acima da aponeurose do adutor
• "Ligamento permanece profundo à aponeurose do adutor" — um ligamento rompido que ainda está em contato com sua inserção, o oposto de uma lesão de Stener
• "Avulsão sem desvio na base ulnar da falange proximal" — o ligamento arrancou osso, mas o fragmento não saiu do seu leito
• "Ligamento afilado sem edema ao redor" — texto que sugere um estiramento antigo, e não uma ruptura recente
• "Subluxação volar da falange proximal" — a articulação não está mais centrada, o que costuma acompanhar uma lesão de grau mais alto

O que costuma acontecer em seguida

Lesões de menor grau, com ligamento contínuo, geralmente são tratadas sem cirurgia, com imobilização da coluna do polegar seguida de um retorno gradual à carga na pinça. O ponto de decisão é o exame de estresse, e não o exame de imagem, e um terapeuta da mão costuma orientar a progressão. Como o polegar participa de quase toda pegada, as adaptações no trabalho e no esporte são planejadas em função das demandas da pinça, e não apenas da dor.

Uma ruptura completa com coto deslocado é tratada de forma diferente, porque a aponeurose interposta impede que as duas extremidades se encontrem. Por isso, os cirurgiões querem que a pergunta de imagem seja respondida com clareza antes de planejar o tratamento. Quando um fragmento ósseo se deslocou, a mesma lógica vale para o fragmento. Nada disso é decidido apenas a partir de imagens; um especialista em mão combina o laudo com o exame físico, a sua mão dominante e o que você precisa que o polegar faça.

Repetir o exame de imagem não é rotina. Ele é considerado com mais frequência quando a força de pinça não se recupera como esperado após um período de imobilização e terapia, quando a articulação continua dolorida ou parece instável no lado ulnar meses depois, ou quando o primeiro exame foi feito com tanto inchaço agudo que o ligamento não pôde ser acompanhado com segurança. Uma nova análise das imagens originais às vezes é mais útil do que um novo exame, e por isso vale a pena guardar sua própria cópia do estudo.

Principais pontos

• O raio-X verifica fratura por avulsão e alinhamento
• A ressonância magnética oferece uma visão ampla das lesões de ligamento, medula óssea e articulação
• O ultrassom dinâmico pode ser excelente quando há boa experiência local
• A lesão de Stener é definida pela posição, e não pela gravidade: o coto rompido fica acima da aponeurose do adutor, o que impede o contato com sua inserção óssea
• Os graus são definidos pelo exame de estresse lateral; a imagem acrescenta a localização da ruptura, a retração e o deslocamento do fragmento
• Um ligamento afilado com pouco líquido ao redor aponta para estiramento crônico, e não para uma ruptura recente