Sıkışmış Parmak - Kırık - Çıkık

Yaralanma Nasıl Meydana Gelir

Uzatılmış bir parmak ucuna çarpan bir top, bunun günlük hayattaki en yaygın örneğidir: basketbol, voleybol, netbol ve kriket bu yaralanmayı sıkça üretir. Kuvvet parmak kolonu boyunca doğrudan aşağı iner ve eklemi hiperekstansiyona zorlar. Avuç içi tarafındaki volar plak önce zorlanırsa, orta falanksın tabanından ince bir kemik parçası koparabilir. Eklem yeterince yer değiştirirse iki kemik birbirinden ayrılır ve parmak çıkığa uğrar; bazen kimse görmeden kendiliğinden yerine oturabilir.

Yana doğru bir kuvvet bileşeni tabloyu değiştirir. Darbe parmağı geriye değil yana doğru ittiğinde, bir taraftaki kollateral bağ yükü üstlenir ve gerilebilir, yırtılabilir ya da yapışma yerinden bir fragman koparabilir. Buna bir burulma bileşeni eklendiğinde rotasyon ortaya çıkar; bu, parmak düzken gözden kolayca kaçan ama yumruk yapıldığında hemen belirginleşen tek deformitedir — yaralı parmak, baş parmağın tabanına doğru işaret etmek yerine komşu parmağın üzerinden veya altından geçer.

Parmak ucu aktif olarak düzleştirilirken tam uca dik gelen bir darbe, bunun yerine ekstansör tendonu yapışma noktasında zorlar. Tendon, bazen beraberinde küçük bir kemik parçasıyla, distal falanksın arkasından ayrılır ve parmak ucu sarkık kalır. Bunun ayna görüntüsü olan yaralanmada ise parmak, kuvvetli bir kavrama sırasında giysiye takılır ve fleksör tendon avülsiyona uğrar; bu da aktif olarak bükülemeyen bir parmak ucuyla sonuçlanır. Her ikisi de meydana geldiği anda basit bir "sıkışma" gibi hissedilir.

Görüntülemenin Aradığı İpuçları

• Röntgende kırık hattı veya avülsiyon parçası
• Redüksiyon sonrası PIP veya DIP eklem subluksasyonu
• Dorsal distal falanks parçası tokmak parmağını akla getiriyor
• Volar orta falanks parçası, volar plak yaralanmasını düşündürüyor
• Röntgen net olmadığında MR'da yumuşak doku yırtığı veya kemik iliği ödemi

Her Tetkikin Gösterdikleri ve Kaçırdıkları

Parmak röntgenleriyle ilgili en önemli teknik nokta, görüntülerin yaralı parmağı izole etmesi gerektiğidir. Bir el serisi komşu parmakların falankslarını üst üste bindirir ve küçük bir avülsiyon parçası ya da hafif bir eklem yüzeyi basamaklanması bu çakışmanın arkasında gizlenir. Yaralı parmağın gerçek bir lateral görüntüsünü içeren özel bir parmak serisi, eklemin değerlendirilebilmesini sağlayan tek yoldur; yetersiz pozisyonlamadan söz eden bir rapor, gereksiz titizlik değil gerçek bir sınırlamaya dikkat çekmektedir.

Röntgenin iyi gösterdiği şey kemiktir: kırık hatları, bir fragmanın eklem yüzeyinin ne kadarını taşıdığı, kemiklerin hâlâ dizili olup olmadığı ve bir bağ ya da tendon yapışma yerinden bir parçanın kopup kopmadığı. Röntgenin gösteremediği şey ise bu kopmayı yaratan yumuşak dokudur. Kendi gövdesinden yırtılan bir bağ hiçbir kemik izi bırakmaz; bu nedenle normal raporlanan bir grafi olasılıkları daraltır ama kesin sonuca bağlamaz.

MR (manyetik rezonans görüntüleme), grafilerin açık bıraktığı sorular için ayrılır — kararsız kalan bir eklem, düzgün hareket etmeyen bir parmak ucu ya da şişlik geçtikten uzun süre sonra devam eden ağrı gibi. MR, kollateral bağları, volar plağı, tendon bütünlüğünü, kıkırdağı ve kemik iliği ödemini gösterir. Sınırlamaları, çok küçük yapılara karşı çözünürlüğü ve hareketsiz bir parmağı görüntülemesidir; bu nedenle bazen bunun yerine ultrason tercih edilir, çünkü tendon parmak hareket ederken izlenebilir.

Bulgular Nasıl Tanımlanır ve Derecelendirilir

Bağ yaralanmaları, vücudun diğer yerlerinde kullanılan aynı üç derecelik dili izler: gerilmiş ve stabil, yana doğru bir miktar açılmayla kısmi yırtık ya da eklemin serbestçe açıldığı tam yırtık. Derece, görüntüden değil eklem muayenesinden belirlenir. Kırıklarda önemli olan tanımlayıcı unsurlar; kırık hattının eklem yüzeyine ulaşıp ulaşmadığı, bu yüzeyin yüzde kaçının tutulduğu, fragmanların yer değiştirip değiştirmediği ve eklemin hâlâ merkezde olup olmadığıdır.

İki özel patern, özel bir anlam taşıdıkları için ayrıca adlandırılır. Distal falanksın arkasından kopan ve parmak ucunun sarkmasına yol açan bir fragman kemik mallet yaralanması olarak tanımlanır; rapor, fragmanın eklem yüzeyinin ne kadarını taşıdığını ve geri kalan eklemin sublukse olup olmadığını belirtir. Orta falanks tabanının avuç içi tarafından kopan bir fragman ise volar plağa aittir ve eklemin ne kadar yakından izlenmesi gerektiğini belirleyen ayrıntı, bu fragmanın eklem yüzeyine göre büyüklüğüdür.

Rapor İfadeleri ve Anlamları

• "Eklem yüzeyinin %30'unu içeren intraartiküler kırık" — kırık hattı ekleme kadar uzanır ve bu oran takibin ne kadar yakından yapılacağını belirler
• "Eklem konsantrik olarak redükte kalmıştır" — yaralanmadan sonra iki kemik ucu birbirine göre hâlâ düzgün şekilde merkezlenmiştir
• "Orta falanksın dorsal subluksasyonu" — eklem geriye doğru kaymıştır ve olması gereken konumda değildir
• "Orta falanksın volar tabanında küçük avülsiyon" — hiperekstansiyon sırasında volar plak beraberinde küçük bir kemik parçası koparmıştır
• "Akut kemik anomalisi yok" — görünür bir kemik yaralanması bulunmaması, bağ, volar plak veya tendon yırtığını dışlamaz
• "Parmak çakışması nedeniyle yetersiz lateral görüntü" — belirleyici grafi net değildir ve tekrar çekim önerilebilir

Genellikle Sonrasında Ne Olur

Kemik yaralanması olmayan stabil bir parmak genellikle kısa süre korunduktan sonra erken hareket ettirilir, çünkü interfalangeal eklemler hareketsiz tutulduğunda hızla hareket kısıtlılığı geliştirir. Komşu parmağa "buddy-tape" ile bantlamak, yana doğru zorlanmayı sınırlarken hareketi sürdürmenin yaygın bir yoludur. Bir parmaktaki şişlik, genellikle yaralanmanın kendisinden haftalarca daha uzun sürer; bu nedenle kalıcı olarak kalınlaşmış bir eklem başı tek başına bir şeyin gözden kaçtığının işareti değildir.

Eklem yüzeyi tutulduğunda, eklem merkezde kalmadığında, rotasyon olduğunda ya da bir tendon yapışma yerini kaybettiğinde parmaklar farklı davranır. Bunlar bir el cerrahisi uzmanının görmek isteyeceği durumlardır ve parmak ucu tendon yaralanmalarında atel pozisyonu oldukça özeldir; bu nedenle doğaçlama atelleme önerilmez. Sizin parmağınızın neye ihtiyacı olduğu, görüntüler muayene eden hekimin önündeyken verilecek klinik bir karardır.

Burada tekrar çekim gerçekten yaygındır ve bir şeyin yanlış gittiğinin işareti değildir. Yaralanma günü merkezde olan bir eklem, şişlik gerilerken sonraki bir iki hafta içinde kayabilir; bu nedenle yaklaşık yedi ila on gün sonra kontrol grafisi almak, kararsız görünen bir eklemi takip etmenin normal bir parçasıdır. Parmak ucu hâlâ aktif olarak hareket ettirilemiyorsa, yumruk yapıldığında parmak komşusunun üzerinden geçiyorsa ya da ağrı beklenen iyileşme süresini çok aşıyorsa ek görüntüleme de düşünülür.

Önemli Noktalar

• Sıkışmış bir parmak burkulmadan daha fazlası olabilir
• röntgen kırık, çıkık ve avulsiyon modellerini ayırmaya yardımcı olur
• Parmak ucunun bükülmesi veya düzleştirilmesinin kaybı tendon yaralanması endişesini artırıyor
• Net bir lateral görüntü içeren özel bir parmak serisi şarttır, çünkü el grafisinde üst üste binen parmaklar küçük fragmanları ve eklem yüzeyi basamaklanmalarını gizler
• Rotasyon en kolay yumruk yapılarak fark edilir; düz bir parmağa ya da röntgene bakarak değil
• Kararsız görünen bir eklem için bir veya iki hafta sonra kontrol grafisi almak rutindir, çünkü şişlik gerilerken dizilim kayabilir