Розрив UCL великого пальця: МРТ, ультразвук і ураження Стенера

Як виникає травма

Механізм травми — це вимушене відхилення великого пальця вбік від долоні. Класичний опис пов'язаний із лижним спортом, де ремінець палиці захоплює великий палець під час падіння й важелем відводить його назовні, тому цю травму й досі широко називають «великим пальцем лижника» (skier's thumb). Той самий важіль спрацьовує, коли м'яч влучає у випрямлений великий палець, коли рука застрягає у светрі чи страхувальній системі, або коли падіння на відкриту долоню різко відводить великий палець убік.

Існує й повільніший варіант цієї травми. Повторюване навантаження низької інтенсивності — роки роботи, пов'язаної із захватом, або гра в ракеткові види спорту — може поступово розтягувати зв'язку, а не розірвати її за одну подію. Цей хронічний варіант традиційно називають «великим пальцем лісника» (gamekeeper's thumb). Це важливо для візуалізації, оскільки тривале розтягнення виглядає інакше, ніж свіжий розрив: зв'язка стоншена та млява, а не розірвана й набрякла, а навколишні тканини майже не демонструють гострого сигналу від рідини, характерного для свіжої травми.

На що шукають МРТ та УЗД

• Частковий або повний розрив UCL
• Зміщена кукса зв’язки вказує на ураження Стенера
• Фрагмент відриву на ліктьовій основі проксимальної фаланги
• Підвивих суглоба MCP, набряк або пов’язане з цим пошкодження волярної пластинки

Що показує та що упускає кожен метод

Рентген майже завжди виконують першим. Він добре відповідає на одне питання: чи є фрагмент кістки, відірваний від ліктьової основи проксимальної фаланги, і якщо так, який він за розміром і наскільки змістився? Можуть додатково виконати знімок із навантаженням, хоча багато пацієнтів на ранньому етапі не можуть його витримати через біль. Рентген не може показати саму зв'язку, тож знімок, описаний як нормальний, залишає питання про стан м'яких тканин повністю відкритим.

МРТ показує всю зв'язку на всій її довжині та дозволяє визначити положення ретрагованого кінця відносно апоневрозу привідного м'яза — саме цю знахідку хірург хоче бачити описаною найбільше. У тому самому дослідженні також виявляють набряк кісткового мозку, приховані переломи, ушкодження волярної пластинки та ушкодження суглобової поверхні. Обмеження МРТ радше практичні, ніж анатомічні: зв'язка завтовшки лише кілька міліметрів, тому тонкі зрізи, мале поле огляду та спеціалізована котушка мають більше значення, ніж сама напруженість поля, а дослідження дає статичне зображення нерухомого великого пальця.

УЗД додає те, чого не можуть інші два методи: можливість спостерігати рух. Лікар УЗД-діагностики може обережно навантажити суглоб убік, спостерігаючи за зв'язкою в реальному часі, і побачити, чи залишається кінець зв'язки на місці, чи згортається над апоневрозом. Метод швидкий, не використовує іонізуюче випромінювання і коштує дешевше. Зворотний бік — сильна залежність від досвіду лікаря, можливість сплутати набряклу рубцеву тканину з цілою зв'язкою та вузьке «вікно» огляду, через яке можна не помітити інші ушкодження суглоба.

Як класифікують ступінь травми

Ушкодження UCL великого пальця класифікують за звичною трибальною шкалою розтягнень. I ступінь — зв'язка розтягнута, але ціла, з болючістю та без патологічного бічного розкриття. II ступінь — частковий розрив із деяким розкриттям, яке все ж має чітку кінцеву точку. III ступінь — повний розрив, при якому суглоб розкривається без чіткої зупинки. Ступінь визначають за клінічним обстеженням із навантаженням; візуалізацію використовують для підтвердження та деталізації того, що не можна оцінити при огляді.

Для повного розриву вирішальною додатковою деталлю є не тяжкість, а зміщення. У висновку зазвичай зазначають, на якому рівні зв'язки стався розрив (найчастіше — у ділянці прикріплення до фаланги), чи ретрагувався кінець зв'язки, і чи розташований він глибше чи поверхневіше за апоневроз привідного м'яза. Якщо залучений кістковий фрагмент, вимірюють його розмір і відстань до його ложа, оскільки фрагмент, що залишився на місці, описують зовсім інакше, ніж той, що змістився та розвернувся.

Формулювання у висновку та що вони означають

• «Йо-йо на нитці» або «згорнутий у клубок ретрагований кінець» — образний вислів для позначення розірваного кінця зв'язки, що скупчився над апоневрозом привідного м'яза
• «Зв'язка залишається глибше апоневрозу привідного м'яза» — розірвана зв'язка все ще контактує зі своїм місцем прикріплення, що є протилежністю ушкодження Stener
• «Відривний перелом без зміщення в ділянці ліктьової основи проксимальної фаланги» — зв'язка відірвала фрагмент кістки, але він не змістився зі свого ложа
• «Витончена (стоншена) зв'язка без набряку навколишніх тканин» — формулювання, що вказує на тривале розтягнення, а не на свіжий розрив
• «Волярний підвивих проксимальної фаланги» — суглоб більше не центрований, що часто супроводжує ушкодження вищого ступеня

Що зазвичай відбувається далі

Травми нижчого ступеня зі збереженою цілісністю зв'язки зазвичай лікують без операції — знерухомленням великого пальця з подальшим поступовим поверненням навантаження на щипковий захват. Вирішальним є обстеження з навантаженням, а не результат сканування, і саме кистьовий терапевт зазвичай веде пацієнта через цей процес. Оскільки великий палець задіяний майже в кожному захваті, зміни в роботі та спорті плануються з огляду на вимоги до щипкового захвату, а не лише на біль.

Повний розрив зі зміщеним кінцем зв'язки лікують інакше, оскільки апоневроз, що опинився між кінцями, заважає їм з'єднатися. Тому хірургам потрібна чітка відповідь на це питання за даними візуалізації ще до планування лікування. Якщо змістився кістковий фрагмент, та сама логіка стосується і його. Жодне з цих рішень не приймається лише на основі зображень — фахівець із хірургії кисті поєднує дані висновку з клінічним обстеженням, провідною рукою пацієнта та тим, які функції великого пальця для нього важливі.

Повторна візуалізація не є стандартною практикою. Її найчастіше розглядають, коли сила щипкового захвату не відновлюється очікувано після курсу знерухомлення та терапії, коли суглоб залишається болючим або відчувається нестабільним із ліктьового боку через місяці, або коли перше дослідження виконали на тлі настільки вираженого гострого набряку, що простежити зв'язку з упевненістю не вдалося. Повторний перегляд первинних зображень іноді буває кориснішим за нове сканування, тому варто зберігати власну копію дослідження.

Основні висновки

• Рентгенівські перевірки на наявність авульсійного перелому та вирівнювання
• МРТ дає широке уявлення про пошкодження зв’язок, кісткового мозку та суглобів
• Динамічний ультразвук може бути чудовим, якщо місцевий досвід є сильним
• Ушкодження Stener визначається положенням, а не тяжкістю: розірваний кінець зв'язки лежить над апоневрозом привідного м'яза, що блокує його контакт із місцем кісткового прикріплення
• Ступінь визначають за результатами обстеження з бічним навантаженням; візуалізація додає дані про локалізацію розриву, ретракцію та зміщення фрагмента
• Стоншена зв'язка з невеликою кількістю навколишньої рідини вказує на хронічне розтягнення, а не на свіжий розрив