Защемлений палець проти перелому чи вивиху

Як виникає травма

Найпоширеніший побутовий варіант — це удар м'яча по випрямленому кінчику пальця: баскетбол, волейбол, нетбол і крикет дають чимало таких випадків. Сила проходить прямо вздовж осі пальця й перерозгинає суглоб. Якщо волярна пластинка з долонного боку піддається першою, вона може відірвати тонкий уламок кістки від основи середньої фаланги. Якщо суглоб зміщується достатньо далеко, дві кістки роз'єднуються і палець вивихується, іноді самостійно вправляючись ще до того, як це хтось побачить.

Бічний компонент травми змінює картину. Коли удар зміщує палець убік, а не назад, навантаження бере на себе колатеральна зв'язка з одного боку — вона може розтягнутися, розірватися або відірвати фрагмент кістки у місці прикріплення. Компонент скручування додає ротацію — деформацію, яку легко пропустити, поки палець випрямлений, але яка стає очевидною, щойно ви стискаєте кулак: травмований палець перехрещується із сусіднім пальцем зверху або знизу замість того, щоб вказувати в бік основи великого пальця.

Удар, що припадає точно на кінчик пальця в момент його активного випрямлення, натомість навантажує розгинальне сухожилля в місці його прикріплення. Сухожилля, іноді разом із уламком кістки, відривається від тильної поверхні дистальної фаланги, і кінчик пальця опускається. Дзеркальна травма — коли палець зачіпляється за одяг під час сильного захвату і відривається згинальне сухожилля — залишає кінчик пальця, який неможливо активно зігнути. Обидві травми в момент виникнення відчуваються як звичайний забій пальця.

Підказки, які шукає візуалізація

• Лінія перелому або фрагмент авульсії на рентгенівському знімку
• Підвивих суглоба PIP або DIP після репозиції
• Фрагмент тильної дистальної фаланги вказує на молотковий палець
• Фрагмент волярної середньої фаланги вказує на пошкодження волярної пластинки
• Розрив м’яких тканин або набряк кісткового мозку на МРТ, коли рентген нечіткий

Що показує та що упускає кожне дослідження

Найважливіший технічний момент у рентгенографії пальця — проєкції мають ізолювати саме травмований палець. На знімку кисті фаланги сусідніх пальців накладаються одна на одну, і за цим накладанням ховається дрібний відривний уламок або непомітний східець суглобової поверхні. Саме окреме дослідження пальця зі справжньою боковою проєкцією травмованого пальця дозволяє взагалі оцінити суглоб, і якщо у висновку згадано субоптимальне укладання, це вказує на реальне обмеження дослідження, а не на прискіпливість.

Рентген добре показує кістку: лінії переломів, яку частку суглобової поверхні захоплює фрагмент, чи збережене співвідношення кісток, і чи відірваний уламок від місця прикріплення зв'язки чи сухожилка. Він не може показати саму м'яку тканину, яка спричинила цей відрив. Розрив зв'язки в товщі не залишає жодного кісткового сліду, тому знімок, описаний як нормальний, звужує коло можливих причин, але не вирішує питання остаточно.

МРТ застосовують для питань, які залишаються відкритими після рентгену: суглоб, що залишається нестабільним, кінчик пальця, який не рухається належним чином, або біль, що зберігається довго після спадання набряку. МРТ показує колатеральні зв'язки, волярну пластинку, цілісність сухожилків, хрящ і забій кісткового мозку. Її обмеження — роздільна здатність щодо дуже дрібних структур і те, що зображення отримують у нерухомого пальця; саме тому іноді натомість застосовують УЗД, яке дозволяє спостерігати за сухожиллям у русі.

Як описують і класифікують знахідки

Для травм зв'язок використовують ту саму трибальну систему, що й для інших ділянок тіла: розтягнення зі збереженою стабільністю, частковий розрив із незначним бічним розкриттям суглоба або повний розрив із вільним розкриттям суглоба. Ступінь визначають за результатами обстеження суглоба, а не за зображенням. Для переломів важливими описовими елементами є те, чи сягає лінія перелому суглобової поверхні, який відсоток цієї поверхні залучений, чи змістилися фрагменти та чи залишається суглоб центрованим.

Два специфічних варіанти мають окремі назви, оскільки несуть особливе клінічне значення. Фрагмент, відірваний від тильної поверхні дистальної фаланги, що супроводжується опущенням кінчика пальця, описують як кістковий молоткоподібний палець (bony mallet injury), і у висновку зазначають, яку частку суглобової поверхні захоплює фрагмент та чи є підвивих решти суглоба. Фрагмент із долонного боку основи середньої фаланги належить волярній пластинці, і саме його розмір відносно суглобової поверхні визначає, наскільки уважно потрібно спостерігати за суглобом.

Формулювання у висновку та що вони означають

• «Внутрішньосуглобовий перелом із залученням 30% суглобової поверхні» — лінія перелому проходить через суглоб, а частка ураженої поверхні визначає, наскільки ретельно за ним спостерігатимуть
• «Суглоб залишається концентрично репонованим» — обидва кінці кістки й після травми, як і раніше, правильно центровані один щодо одного
• «Дорсальний підвивих середньої фаланги» — суглоб змістився назад і більше не перебуває у своєму нормальному положенні
• «Дрібний відривний фрагмент у ділянці волярної основи середньої фаланги» — волярна пластинка забрала з собою невеликий уламок кістки під час перерозгинання
• «Гострої кісткової патології не виявлено» — видимого ушкодження кістки немає, що не виключає розриву зв'язки, волярної пластинки чи сухожилка
• «Субоптимальна бокова проєкція через накладання пальців» — ключова проєкція вийшла нечіткою, тому може бути рекомендовано повторне дослідження

Що зазвичай відбувається далі

Стабільний палець без кісткового ушкодження зазвичай короткочасно захищають, а потім рано починають рухи, оскільки міжфалангові суглоби швидко втрачають рухливість при знерухомленні. Поширений спосіб дозволити рух, обмеживши бічне навантаження, — фіксація пластирем до сусіднього пальця (buddy-taping). Набряк пальця зазвичай зберігається тижнями після самої травми, тому стійко потовщений суглоб сам собою не свідчить про те, що щось було пропущено.

Пальці поводяться по-різному, коли залучена суглобова поверхня, коли суглоб не залишається центрованим, коли є ротація або коли сухожилля втратило місце прикріплення. Саме такі ситуації фахівець із хірургії кисті хоче побачити особисто, а положення шини при ушкодженні сухожилля кінчика пальця є доволі специфічним, тому саморобне шинування не рекомендується. Те, що потрібно саме вашому пальцю, — це клінічне рішення, яке лікар ухвалює, маючи перед очима зображення.

Повторні знімки тут справді трапляються часто і не є ознакою того, що щось пішло не так. Суглоб, центрований у день травми, може змінити положення протягом наступного тижня-двох у міру спадання набряку, тож контрольний знімок приблизно через сім-десять днів — це звичайна частина спостереження за суглобом, який виглядає нестабільним. Додаткову візуалізацію також розглядають, якщо кінчик пальця досі неможливо активно зігнути, якщо палець перехрещується із сусіднім при стисканні в кулак, або якщо біль зберігається значно довше очікуваного періоду загоєння.

Основні висновки

• Защемлення пальця може бути більше, ніж розтягнення
• Рентген допомагає відокремити картини переломів, вивихів і авульсії
• Втрата можливості згинання або випрямлення кінчиків пальців викликає занепокоєння щодо пошкодження сухожиль
• Окреме дослідження пальця з чіткою боковою проєкцією є обов'язковим, оскільки накладання пальців на знімку кисті приховує дрібні фрагменти та нерівності суглобової поверхні
• Ротацію найлегше виявити, стиснувши кулак, а не оглядаючи випрямлений палець чи рентгенівський знімок
• Контрольний знімок через один-два тижні є звичайною практикою для суглоба, який виглядає нестабільним, оскільки положення кісток може змінюватися в міру спадання набряку