Desgarro del UCL del pulgar: resonancia magnética, ultrasonido y lesión de Stener

Cómo se produce la lesión

El mecanismo es una inclinación lateral forzada del pulgar hacia fuera de la palma. La descripción clásica proviene del esquí, donde la correa del bastón engancha el pulgar durante una caída y lo hace palanca hacia fuera, razón por la cual la lesión aún se conoce ampliamente como pulgar del esquiador (skier's thumb). La misma palanca aparece cuando un balón golpea la punta de un pulgar extendido, cuando una mano queda atrapada en un jersey o un arnés, o cuando una caída sobre la palma abierta empuja el pulgar hacia fuera.

También existe una variante más lenta. El estrés repetido de bajo grado —años de un oficio de agarre constante o de un deporte de raqueta— puede estirar el ligamento de forma gradual en lugar de romperlo en un solo episodio. Este patrón crónico se ha denominado históricamente pulgar del guardabosques (gamekeeper's thumb). Es relevante para la imagen porque un estiramiento prolongado se ve distinto de un desgarro reciente: la banda aparece adelgazada y laxa en lugar de rota e inflamada, y el tejido circundante muestra poca de la señal de líquido aguda que produce una lesión reciente.

Qué buscan la resonancia magnética y la ecografía

• Desgarro parcial versus completo del UCL
• Muñón del ligamento desplazado que sugiere lesión de Stener
• Fragmento de avulsión en la base cubital de la falange proximal.
• Subluxación de la articulación MCP, edema o lesión asociada de la placa volar

Qué muestra cada modalidad y qué se le puede escapar

La radiografía casi siempre es la primera prueba. Responde bien a una pregunta: ¿hay un fragmento óseo arrancado de la base cubital de la falange proximal, y si es así, qué tamaño tiene y cuánto se ha desplazado? Puede añadirse una proyección de estrés, aunque muchas manos están demasiado doloridas para tolerarla al principio. Lo que la radiografía no puede mostrar es el ligamento en sí, por lo que una placa informada como normal deja completamente abierta la pregunta sobre el tejido blando.

La RM muestra todo el ligamento a lo largo de su recorrido y puede situar un muñón retraído respecto a la aponeurosis del aductor, que es el hallazgo que más desea conocer un cirujano. También detecta el edema de médula ósea, una fractura oculta, el daño de la placa volar y la lesión de la superficie articular en la misma adquisición. Sus límites son prácticos más que anatómicos: el ligamento mide solo unos pocos milímetros de espesor, por lo que los cortes finos, un campo de visión pequeño y una bobina dedicada importan más que la potencia bruta del campo magnético, y el estudio capta el pulgar inmóvil en un instante.

La ecografía aporta lo único que las otras dos técnicas no pueden: el movimiento. Un ecografista puede aplicar un suave estrés lateral mientras observa el ligamento en tiempo real y ver si el muñón permanece en su sitio o se enrolla por encima de la aponeurosis. Es rápida, no usa radiación ionizante y cuesta menos. El inconveniente es que depende en gran medida del operador, puede confundir tejido cicatricial inflamado con un ligamento íntegro, y ofrece una ventana estrecha que puede pasar por alto lesiones en otra parte de la articulación.

Cómo se gradúa la lesión

Las lesiones del UCL del pulgar siguen la habitual escala de esguince de tres grados. El grado I es un ligamento estirado pero continuo, con dolor a la palpación y sin apertura lateral anómala. El grado II es un desgarro parcial con cierta apertura que aún llega a un tope firme. El grado III es una rotura completa en la que la articulación se abre sin un tope firme. El grado se asigna a partir de la exploración clínica de estrés; la imagen se usa para respaldarlo y añadir el detalle que la exploración no puede alcanzar.

En un desgarro completo, el dato adicional decisivo es el desplazamiento más que la gravedad. Los informes suelen indicar en qué punto del ligamento se sitúa el desgarro —la mayoría están en el extremo falángico—, si el muñón se ha retraído, y si se encuentra profundo o superficial respecto a la aponeurosis del aductor. Cuando hay un fragmento óseo implicado, se mide su tamaño y la distancia respecto a su lecho, porque un fragmento que permanece asentado se describe de forma muy distinta a uno que ha rotado y se ha alejado.

Frases del informe y su significado

• «Yo-yó en un hilo» o «muñón retraído en bola» — una descripción coloquial del extremo de un ligamento desgarrado que queda agrupado por encima de la aponeurosis del aductor
• «El ligamento permanece profundo a la aponeurosis del aductor» — un ligamento desgarrado que sigue en contacto con su inserción, lo contrario de una lesión de Stener
• «Avulsión no desplazada en la base cubital de la falange proximal» — el ligamento arrancó un fragmento de hueso, pero el fragmento no se ha desplazado de su lecho
• «Ligamento atenuado sin edema circundante» — una redacción que sugiere un estiramiento prolongado más que un desgarro reciente
• «Subluxación volar de la falange proximal» — la articulación ya no está centrada, lo cual suele acompañar a una lesión de mayor grado

Qué suele ocurrir después

Las lesiones de menor grado con un ligamento continuo suelen manejarse sin cirugía, con inmovilización de la columna del pulgar seguida de un retorno gradual a la carga en pinza. El punto de decisión es la exploración de estrés y no el estudio de imagen, y un terapeuta de mano suele guiar la progresión. Dado que el pulgar interviene en casi todo agarre, las modificaciones laborales y deportivas se planifican en función de las exigencias de la pinza y no solo del dolor.

Un desgarro completo con el muñón desplazado se maneja de forma distinta, porque la aponeurosis interpuesta impide que los dos extremos vuelvan a encontrarse. Por ello, los cirujanos necesitan que la pregunta de imagen quede respondida con claridad antes de planificar. Cuando hay un fragmento óseo desplazado, se aplica la misma lógica a ese fragmento. Nada de esto se decide a partir de las imágenes de forma aislada; un especialista de mano combina el informe con la exploración, la mano dominante y lo que usted necesita que el pulgar pueda hacer.

Repetir la imagen no es algo habitual. Se considera con más frecuencia cuando la fuerza de pinza no se recupera como se esperaba tras un período de inmovilización y terapia, cuando la articulación sigue dolorosa o se siente inestable en el lado cubital meses después, o cuando el primer estudio se realizó con tanta inflamación aguda que el ligamento no pudo seguirse con confianza. Una segunda lectura de las imágenes originales a veces resulta más útil que un nuevo estudio, razón por la cual conviene conservar una copia propia del estudio.

Puntos clave

• Controles radiológicos para detectar fractura por avulsión y alineación.
• La resonancia magnética ofrece una visión amplia de las lesiones de ligamentos, médula y articulaciones.
• La ecografía dinámica puede ser excelente cuando la experiencia local es sólida
• La lesión de Stener se define por la posición, no por la gravedad: el muñón desgarrado se sitúa por encima de la aponeurosis del aductor, lo que bloquea el contacto con su inserción ósea
• Los grados se asignan a partir de la exploración de estrés lateral; la imagen aporta la localización del desgarro, la retracción y el desplazamiento del fragmento
• Un ligamento adelgazado con poco líquido circundante apunta a un estiramiento crónico más que a una rotura reciente