Doigt coincé, fracture ou luxation

Comment survient la lésion

Un ballon heurtant le bout d'un doigt tendu en est la version la plus courante : basket-ball, volley-ball, netball et cricket en produisent un grand nombre. La force se transmet directement le long de la colonne du doigt et met l'articulation en hyperextension. Si la plaque palmaire cède la première, elle peut arracher un fin fragment osseux à la base de la phalange moyenne. Si l'articulation se déplace suffisamment, les deux os se séparent et le doigt se luxe, se remettant parfois spontanément en place avant que quiconque ne le constate.

Une composante latérale change la donne. Lorsque le choc pousse le doigt de côté plutôt que vers l'arrière, le ligament collatéral d'un côté encaisse la charge et peut s'étirer, se rompre, ou arracher un fragment de son insertion. Une composante de torsion ajoute une rotation, la seule déformation facile à manquer lorsque le doigt est tendu, mais évidente dès que l'on forme un poing : le doigt blessé croise alors celui d'à côté par-dessus ou par-dessous au lieu de pointer vers la base du pouce.

Un choc frappant directement l'extrémité du doigt pendant qu'il est activement en extension sollicite plutôt le tendon extenseur au niveau de son insertion. Le tendon, parfois accompagné d'un fragment osseux, se détache alors de la face dorsale de la phalange distale et le bout du doigt tombe. La lésion miroir survient lorsqu'un doigt s'accroche dans un vêtement lors d'une préhension puissante et que le tendon fléchisseur s'arrache, laissant un bout de doigt qui ne peut plus être fléchi activement. Les deux se ressentent, sur le moment, comme un simple « doigt coincé ».

Indices recherchés par l’imagerie

• Ligne de fracture ou fragment d'avulsion aux rayons X
• Subluxation articulaire PIP ou DIP après réduction
• Fragment de phalange distale dorsale suggérant un doigt en maillet
• Fragment de la phalange moyenne palmaire suggérant une lésion de la plaque palmaire
• Déchirure des tissus mous ou œdème de la moelle osseuse à l'IRM lorsque la radiographie n'est pas claire

Ce que montre chaque examen, et ce qu'il peut manquer

Le point technique le plus important pour les radiographies du doigt est que les incidences doivent isoler le doigt blessé. Une série de la main entière superpose les phalanges des doigts voisins, et un petit fragment d'arrachement ou une discrète marche d'escalier articulaire peuvent se dissimuler derrière ce chevauchement. Seule une série dédiée au doigt, avec une véritable incidence latérale du doigt blessé, permet réellement d'évaluer l'articulation, et un compte-rendu mentionnant un positionnement sous-optimal signale une limite réelle plutôt qu'un excès de rigueur.

Ce que la radiographie montre bien, c'est l'os : les traits de fracture, la part de surface articulaire emportée par un fragment, si les os restent bien alignés, et si un fragment a été arraché au niveau d'une insertion ligamentaire ou tendineuse. Ce qu'elle ne peut pas montrer, c'est le tissu mou responsable de cet arrachement. Un ligament rompu en plein corps ne laisse aucune trace osseuse, si bien qu'un cliché rapporté comme normal restreint les possibilités sans les trancher.

L'IRM est réservée aux questions que les radiographies laissent en suspens — une articulation qui reste instable, un bout de doigt qui ne se mobilise pas correctement, ou une douleur persistante longtemps après la disparition du gonflement. Elle montre les ligaments collatéraux, la plaque palmaire, la continuité tendineuse, le cartilage et l'œdème osseux. Ses limites tiennent à la résolution face à des structures très petites et au fait qu'elle image un doigt immobile ; l'échographie est parfois utilisée à la place précisément parce qu'elle permet d'observer un tendon pendant que le doigt bouge.

Comment les constatations sont décrites et classées en grades

Les lésions ligamentaires utilisent la même classification en trois grades qu'ailleurs dans le corps : étirement avec stabilité conservée, déchirure partielle avec une certaine ouverture latérale, ou rupture complète avec ouverture libre de l'articulation. Le grade est déterminé par l'examen de l'articulation, pas par l'image. Pour les fractures, les éléments descriptifs importants sont de savoir si le trait de fracture atteint la surface articulaire, quel pourcentage de cette surface est concerné, si les fragments se sont déplacés, et si l'articulation reste centrée.

Deux schémas particuliers portent un nom, car ils revêtent une signification spécifique. Un fragment arraché de la face dorsale de la phalange distale avec un bout de doigt tombant est décrit comme une lésion en maillet osseux, et le compte-rendu précisera la part de surface articulaire emportée par le fragment ainsi qu'une éventuelle subluxation résiduelle de l'articulation. Un fragment provenant du versant palmaire de la base de la phalange moyenne appartient à la plaque palmaire, et sa taille par rapport à la surface articulaire est le détail qui détermine l'intensité de la surveillance nécessaire.

Formulations du compte-rendu et leur signification

• « Fracture intra-articulaire touchant 30 % de la surface articulaire » — le trait de fracture atteint l'articulation, et cette proportion guide la surveillance à mettre en place
• « Articulation restant concentriquement réduite » — les deux extrémités osseuses demeurent correctement centrées l'une par rapport à l'autre après le traumatisme
• « Subluxation dorsale de la phalange moyenne » — l'articulation s'est déplacée vers l'arrière et n'est plus en position normale
• « Minime arrachement à la base palmaire de la phalange moyenne » — la plaque palmaire a entraîné avec elle un fragment osseux lors de l'hyperextension
• « Absence d'anomalie osseuse aiguë » — aucune lésion osseuse visible, ce qui n'exclut pas une déchirure ligamentaire, de la plaque palmaire ou tendineuse
• « Incidence latérale sous-optimale en raison d'un chevauchement digital » — l'incidence essentielle n'était pas nette, et une nouvelle série peut être recommandée

Ce qui se passe habituellement ensuite

Un doigt stable sans lésion osseuse est généralement protégé brièvement puis mobilisé tôt, car les articulations interphalangiennes perdent rapidement en mobilité lorsqu'elles sont immobilisées. Le syndactylisme (attelle avec le doigt voisin) est un moyen courant de permettre le mouvement tout en limitant les contraintes latérales. Le gonflement d'un doigt persiste couramment plusieurs semaines après la lésion elle-même, si bien qu'une articulation restant épaissie n'indique pas à elle seule qu'un diagnostic a été manqué.

Les doigts se comportent différemment lorsque la surface articulaire est atteinte, lorsque l'articulation ne reste pas centrée, lorsqu'il existe une rotation, ou lorsqu'un tendon a perdu son insertion. Ce sont là des situations qu'un spécialiste de la main doit examiner, et la position d'attelle pour une lésion tendineuse du bout du doigt est très spécifique, ce qui explique pourquoi une attelle improvisée est déconseillée. Ce dont votre doigt a besoin relève d'une décision clinique prise par l'examinateur, images à l'appui.

Les clichés de contrôle sont réellement fréquents dans ce contexte et ne signalent pas un problème. Une articulation centrée le jour de la lésion peut se déplacer au cours de la semaine ou des deux semaines suivantes à mesure que le gonflement se résorbe, si bien qu'un cliché de contrôle vers sept à dix jours fait normalement partie du suivi d'une articulation d'aspect instable. Une imagerie complémentaire est également envisagée lorsqu'un bout de doigt ne peut toujours pas être mobilisé activement, lorsque le doigt croise son voisin en formant un poing, ou lorsque la douleur persiste bien au-delà de la période de résorption attendue.

Points clés à retenir

• Un doigt coincé peut être bien plus qu’une entorse
• Les rayons X aident à séparer les modèles de fracture, de luxation et d'avulsion
• La perte de flexion ou de redressement du bout des doigts soulève des inquiétudes concernant les blessures aux tendons
• « Une série dédiée au doigt avec une incidence latérale nette est indispensable, car le chevauchement des doigts sur un cliché de la main entier masque les petits fragments et les marches d'escalier articulaires »
• « La rotation se détecte plus facilement en formant un poing qu'en observant un doigt tendu ou une radiographie »
• « Un cliché de contrôle une à deux semaines plus tard est habituel pour une articulation d'aspect instable, l'alignement pouvant se modifier à mesure que l'œdème se résorbe »